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NEJM重磅综述：缺血性卒中二级预防，从急性期到长期管理的全攻略。
撰文丨医学界报道组
缺血性卒中是一种持续威胁患者生命与功能的慢性血管疾病，即便经过规范治疗，患者仍长期面临复发风险。如何在急性期之后有效实施二级预防，最大限度减少复发，是改善卒中患者远期预后的关键。 近期，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了一篇关于 缺血性卒中二级预防 的权威综述，系统总结了从 病因分型到生活方式干预、药物治疗及血运重建 的最新循证证据。本文基于该综述，为您梳理核心要点，并以一则典型病例贯穿，探讨如何为患者制定个体化的长期预防方案。
图：研究截图
病例摘要
男性患者 ， 74岁， 因 “ 突发右侧面部、右上肢及右下肢无力伴言语不清 6小时”入院 ，美国国立卫生研究院卒中量表 （ NIHSS ） 评分为4分（评分范围0~42分，评分较高表示神经功能损伤较严重），查体发现面部、上肢及下肢轻度无力，并有构音障碍。颅脑CT未见异常，头颈部CT血管造影未发现狭窄或大血管闭塞。后续颅脑MRI显示左侧内囊后肢有1cm梗死灶，弥散加权序列呈高信号。
患者 既往有 和高脂血症，每日服用赖诺普利（10mg）和阿托伐他汀（10mg）， 近期 糖化血红蛋白水平为6.5%。 否认 吸烟，偶尔饮酒，饮食健康，但近年来因关节疼痛活动量减少。 患者体重指数（BMI） 32。
问题来了 ， 对于这样一位患者，除了急性期处理，我们该如何制定长期策略，最大程度地降低他再次发生卒中的风险？这正是缺血性卒中二级预防需要回答的核心问题。
卒中不仅是急性事件，更是慢性威胁
缺血性卒中，本质上是因血流中断导致的中枢神经系统损伤，最常见的原因是动脉血栓栓塞。全球每年新发卒中近1200万例，现患病例高达9400万。它不仅是全球第三大死亡原因，也是导致健康寿命损失的第四大原因。更关键的是，卒中并非“一次性的” ， 约80%的患者可以回归社区生活，但他们从此带着更高的复发风险 ， 年度卒中复发风险约4.3%， 心肌梗死风险为0.9%，心脏病死亡风险为0.5%。 不同病因的卒中，5年复发风险也有所不同（隐源性卒中23%，小血管卒中20%，大动脉卒中23%，心源性栓塞25%）。
幸运的是，约90%的缺血性卒中可归因于潜在可改变的危险因素，包括高血压、高血脂、高血糖、吸烟、肥胖、缺乏运动等。这意味着，通过科学、系统的二级预防，复发风险可以得到显著控制。
二级预防管理策略
卒中二级预防并非单一用药，而是一个多维度的综合管理体系，主要包括生活方式干预、药物治疗和血运重建。
1.生活方式 调整
戒烟： 持续吸烟与卒中复发风险翻倍相关，对卒中后多行为干预开展的随机试验表明，其戒烟率高于对照组。建议完全戒烟，可酌情辅以尼古丁替代疗法、咨询以及安非他酮或伐尼克兰治疗。
运动： SAMMPRIS研究显示， 与较少体力活动相比， 每周至少进行2次、每次至少20分钟的中高强度体力活动，与心血管事件复发风险降低40%独立相关。
饮食： 虽然缺乏专门针对卒中的大型饮食试验，但来自高危人群的证据支持地中海饮食。PREDIMED试验发现，采用富含橄榄油或坚果的地中海饮食，可使高危人群的卒中风险降低近一半。美国心脏协会推荐 地中海饮食（ 富含蔬菜、水果、谷物、禽肉、鱼类、低脂乳制品、橄榄油和坚果，少吃加工食品、高脂乳制品和红肉）和低盐饮食（每日少于2.3g）。
2.抗血栓治疗
随机试验 表明 ，对于 不适用溶栓、取栓术或颈动脉血运重建术 的 非心源性轻型缺血性卒中或高危 （ TIA ） 患者， 短期双联抗血小板 （ DAPT ） 治疗预防早期卒中复发有益 。
在POINT试验中， 发病后12小时内启动阿司匹林联合氯吡格雷治疗并持续用药90天，相较阿司匹林联合安慰剂组可降低主要缺血事件风险。CHANCE试验显示，在急性卒中发病后24小时内接受随机分组的患者中，阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天序贯阿司匹林单药治疗，相较阿司匹林单药治疗可降低90天内卒中复发风险。
试验的汇总分析表明，DAPT在卒中后最初10至21天内获益最大，延长治疗时间会显著增加大出血风险。阿司匹林加用替格瑞洛在90天时卒中或死亡风险低于阿司匹林单药治疗，但获益被致命性出血和脑出血风险增加所抵消。
在CHANCE-2试验中，针对携带CYP2C19功能丧失等位基因的中国急性轻型卒中或TIA患者，替格瑞洛联合阿司匹林的DAPT方案在90天时卒中风险低于氯吡格雷联合阿司匹林。
基于未显示长期DAPT在晚期预防方面优于阿司匹林的试验结果，DAPT后通常继续使用阿司匹林或氯吡格雷单药治疗。对于有症状的颅内大血管狭窄患者，推荐长期使用阿司匹林单药治疗。
对于 隐源性卒中 患者，使用外部或植入式监测仪进行长时间心脏监测比24小时监测能更好地发现房颤。生物标志物如 N末端B型钠尿肽前体 （ NT-proBNP ） 与房颤负荷相关，但卒中指南未作推荐。对于确诊的非瓣膜性房颤患者， 使用口服直接抗凝剂（DOAC）抑制凝血酶或因子Ⅹa是一线治疗方案 。
对比较DOAC与华法林的随机试验进行的荟萃分析显示，DOAC组患者发生卒中或体循环栓塞的合并风险降低19%。该获益主要源于出血性卒中风险大幅降低（DOAC组患者的这一风险减半），而缺血性卒中风险未显著降低。研究者对改变临床实践的既往卒中患者DOAC治疗试验进行了二次分析，其结果与主要试验结果一致。
多项试验消除了人们对缺血性卒中患者早期启动DOAC治疗的安全性疑虑。例如在OPTIMAS试验中，对于3621例心房颤动合并近期卒中患者，早期启动DOAC治疗（≤4天）在90天时的复合结局（缺血性卒中复发、脑内出血或体循环栓塞）方面不劣于后期治疗（7~14天）。该试验中 1/4 的患者患阵发性心房颤动。对于有其他高危心源性栓塞源的患者（如左心室血栓、机械瓣置换或二尖瓣狭窄），通常采用维生素K拮抗剂治疗。
3.血压管理
对14项随机试验进行的荟萃分析显示， 高强度降压治疗组的卒中复发风险降低27%，心血管疾病死亡风险降低15%。 收缩压低于130mmHg患者的卒中和死亡发生率低于收缩压较高患者（130~140mmHg或>140mmHg），且降压幅度与卒中风险降低呈正相关。将生活方式调整与药物治疗相结合，可实现长期降压效果。
4.血脂管理
SPARCL研究 表明 ， 卒中后使用大剂量阿托伐他汀 （ 80mg/日），可使卒中复发风险降低16%，主要心血管事件风险降低20%。 阿托伐他汀组的出血性卒中风险高于安慰剂组，但总体仍显示出预防缺血性事件的净获益。
在纳入2860例动脉粥样硬化且有卒中或TIA病史患者的卒中治疗达标试验中 ， 对于合并动脉粥样硬化的患者，将 胆固醇（ LDL-C ） 目标设定为<70mg/dL，比目标为90-110mg/dL能带来更多心血管获益。
建议通过调整生活方式和高强度他汀类药物（如40~80mg阿托伐他汀或20~40mg瑞舒伐他汀）使LDL胆固醇水平达到70mg/dL这一目标值。如果LDL胆固醇水平持续偏高或患者无法服用他汀类药物， 可联合使用依折麦布、PCSK9抑制剂等。
对于高甘油三酯血症患者，二十碳五烯酸乙酯可能带来额外的卒中预防获益。
5.糖尿病管理
约30%的缺血性卒中患者合并2型糖尿病 ，且与心血管事件复发风险至少增加50%相关。 除了将糖化血红蛋白控制在7%以下，新型降糖药展现出独特的血管保护作用。
荟萃分析显示，GLP-1受体激动剂可使非致死性卒中风险降低16%。SGLT2抑制剂在预防肾病进展和心力衰竭方面证据充分，可作为特定患者的辅助选择。
6.颈动脉血运重建
对于有症状的严重颈动脉狭窄（50%-99%），颈动脉内膜剥脱术或支架植入术是有效的二级预防手段。通常建议在症状出现后2周内尽快实施。术式选择需综合考虑 技术可行性、风险-获益评估及患者意愿。
回归病例
在前面提到的 病例摘要中 ， 患者患腔隙性缺血性卒中，且有多种心血管危险因素及胰岛素抵抗证据。 结合NEJM综述的最新证据，我们将为他制定以下方案：
1.抗血栓治疗：立即启动阿司匹林联合氯吡格雷，持续21天，之后长期服用阿司匹林（81mg/日）单药。
2.血压管理：在原有赖诺普利基础上，加用吲达帕胺，力争将血压控制在<130/80mmHg。
3.血脂管理：将阿托伐他汀剂量从10mg/日增至80mg/日，目标是将LDL-C降至<70mg/dL。
4.生活方式干预：制定结构化减重计划，鼓励其进行力所能及的体育锻炼（如从每日散步开始），并继续维持健康饮食。
结论与展望
缺血性卒中的二级预防是一项长期、系统的工程。它要求临床医生不仅要处理急性期事件，更要着眼于患者的终身健康，通过精准的病因诊断、严格的风险因素控制和个体化的治疗方案，与患者一道，共同筑起预防复发的坚固防线。
参考文献：
[1] Furie KL and Kelly PJ. Secondary prevention after ischemic stroke. N Engl J Med 2026;394:784-92.
责任编辑：老豆芽
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